Chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA)

1/ Anatomie des ligaments du genou

anatomie ligament croisé antérieurUn ligament est une courte bande de tissu conjonctif fibreux composée principalement de longues molécules de collagène. C’est une structure extrêmement solide qui connectent les os entre eux dans les articulations. Les ligaments permettent de contrôler la mobilité des articulations. Ils protègent l’intégrité de l’articulation lors des mouvements forcés au cours d’une entorse.

Au niveau du genou, il existe 4 ligaments principaux, 2 ligaments co-latéraux (médial et latéral ou ligament latéral interne et ligament latéral externe) situés de chaque côté du genou, et 2 ligaments centraux appelés croisés car ils se croisent au milieu du genou : le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP).

2/ Diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur

Le LCA est le plus souvent atteint lors d’un mouvement de torsion ou d’hyperextension. Le patient peut ressentir un craquement puis présenter un gonflement du genou et une sensation d’instabilité (genou qui lâche).

Diagnostic rupture du ligament croiséLe diagnostic de lésion du LCA est posé par l’examen du genou et la mesure des laxités. Cette mesure est faite par un appareil (l’arthromètre ou le GenouRob) ou par des radiographies dynamiques. Les appareils comme l’arthromètre (mesures manuelles) ou le GenouRob (mesures informatisées) réalisent une mesure du déplacement antérieur en fonction de la force par rapport au genou sain.

Lorsque le ligament croisé antérieur est lésé, ce déplacement est plus important et traduit la lésion du LCA. L’IRM permet de visualiser la rupture du LCA mais il existe des « faux négatifs »  et des « faux positifs ». Elle est surtout intéressante pour faire le bilan des lésions associées principalement méniscales.

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3/ Indications chirurgicales  (ligament croisé antérieur)

Pour éviter un accident d’instabilité, lors de la reprise des activités sportives, la décision d’une intervention chirurgicale pour reconstruire le LCA est prise, en fonction de divers paramètres évalués par le chirurgien et son patient (principalement l’âge, le niveau et l’intensité de la pratique sportive et les contraintes professionnelles associées). Ces épisodes d’instabilité conduisent inévitablement à une déchirure secondaire du ménisque qui, associée à la rupture du ligament croisé, favorise l’arthrose. La reconstruction précoce du LCA permet d’éviter ces lésions méniscales secondaires ce qui est particulièrement important chez le sujet jeune.

On peut schématiquement distinguer trois groupes de patients :

  • Un groupe de patients jeunes pour lequel il est préférable d’envisager d’emblée la reconstruction du LCA sans essayer de les remettre au sport car le risque d’instabilité est fort et le risque de lésion méniscale important.
  • Un groupe de patients plus âgés et non sportifs pour lequel il faut récuser la chirurgie, mettre en place un programme de rééducation et n’envisager une chirurgie qu’en cas d’instabilité ultérieure,
  • Et enfin un groupe de patients dit « intermédiaire », pour lequel il faudra décider en fonction de son désir sportif et de ses contraintes professionnelles et familiales soit de mettre en place un programme de rééducation et de n’opérer qu’en cas d’instabilité ultérieure soit  d’envisager d’emblée la chirurgie. Une phase courte de rééducation est souvent profitable pendant quelques semaines avant l’intervention, pour préparer le genou si celui-ci est initialement  très douloureux, très raide et très gonflé.

A l’inverse, il peut être important d’opérer relativement rapidement les ruptures du croisé associées à d’importantes lésions des ligaments latéraux, de manière à permettre une meilleure cicatrisation de ceux-ci.

4/ La chirurgie du ligament croisé antérieur

L’objectif de cette intervention est, sans ouvrir l’articulation (c’est-à-dire sous arthroscopie), de remplacer le ligament croisé rompu à son emplacement anatomique exact, par un tendon prélevé au niveau de ce même genou (autogreffe). Le prélèvement de ce tendon n’ayant aucune conséquence sur les performances finales de l’articulation. Cette greffe ou transplant est mis en place dans l’articulation par l’intermédiaire de petits tunnels osseux, au niveau du tibia et du fémur. Tout le temps intra-articulaire de cette intervention est effectué sous contrôle arthroscopique, ce qui permet de limiter la taille des cicatrices et de permettre ainsi une rééducation plus rapide et moins douloureuse.

Les tendons prélevés sont :

  • Soit les tendons ischio-jambiens ou « patte d’oie » situés sur le coté interne du genou. L’intervention porte alors le nom de ligamentoplastie  DIDT (Droit Interne et Demi Tendineux).
    bandeau-transplant-didt
  • Le droit interne et le demi tendineux sont deux muscles identiques, qui avec un troisième, le couturier, constituent ce qu’on appelle les tendons ischio-jambiens ou pattes d’oie. Ils sont situés à la partie postéro- interne de la cuisse. Leurs tendons, très longs, vont s’attacher à la face interne du tibia. Il est possible de les prélever par une petite incision de quelques centimètres grâce à l’utilisation d’un instrument, le « stripper », qui les détache sur toute leur longueur.Une fois prélevés, ces deux tendons sont pliés en deux, ce qui permet d’obtenir un transplant ayant 4 brins dont la résistance à la traction est alors supérieure à celle d’un LCA normal.LCA-technique-didt
    Avantages de la technique DIDT : simplicité des suites opératoires immédiates, absence de douleurs résiduelles ultérieures et résultats « fonctionnels » supérieurs à ceux du KJ. Inconvénients : les problèmes de fixation de ces tendons qui existaient intialement ont maintenant été résolus par de nouveaux modes de fixation.

  • Soit le tendon rotulien situé sous la rotule. L’intervention porte alors le nom de ligamentoplastie selon Kenneth-Jones (KJ).
    Dans cette technique, le tiers moyen du tendon rotulien est prélevé avec une petite baguette osseuse à chaque extrémité : il remplace le ligament croisé antérieur dans l’échancrure, et les baguettes permettent une fixation solide.transplant-TENDON-rotulien
    Avantages de la technique KJ : technique la plus ancienne, et donc avec des résultats mieux connus à long terme.
    Inconvénients de la technique KJ : suites immédiates parfois douloureuses, possibilité de douleurs résiduelles persistantes au niveau du prélèvement du tendon rotulien avec une  gêne à l’agenouillement dans 30% des cas.TR
    Chez certains patients (hyperlaxité constitutionnelle, rupture itérative du LCA, sport très violent) on peut être amené à réaliser dans le même temps opératoire, une plastie extra-articulaire de type plastie antéro-externe de Lemaire, utilisant une bandelette de fascialata par une petite incision supplémentaire sur le bord externe du genou.En cas d’instabilité rotatoire très importante, on peut proposer au patient une technique visant à reconstruire les deux faisceaux anatomiques du LCA (faisceau antéro-médial et faisceau postéro-latéral) en réalisant des tunnels séparés. Cette technique est plus longue et plus difficile et doit être réservée à des cas spécifiques.

 

Vos questions sur la chirurgie du ligament croisé antérieur

Quelle est la durée de l'hospitalisation ?

La durée d’hospitalisation est de 48h

Quelles sont les suites de l’intervention ?

Le patient peut marcher avec appui complet sous couvert de l’attelle et des cannes canadiennes qui seront abandonnées progressivement après une dizaine de jours en fonction de la récupération du contrôle du quadriceps. La marche normale et la reprise de la conduite sont en général possibles à partir de la 3ème semaine post-opératoire. En cas de lésions de ligaments collatéraux ou de suture méniscale, l’attelle devra être gardée au moins quatre semaines.
La rééducation devra être poursuivie de manière très régulière. On peut retenir grossièrement comme étapes simples :
– à un mois post-opératoire, marche normale et reprise de la conduite,
– à deux mois post-opératoire : reprise du footing dans l’axe,
– à trois mois post-opératoire, reprise des appuis latéraux et des accélérations,
– à quatre mois : reprise de l’entraînement et des sports à risque.
Ces délais peuvent bien sûr être rallongés en fonction de l’évolution clinique et des examens réalisés régulièrement par le chirurgien. L’entrainement et la reprise des sports à risque ne seront autorisés qu’après une évaluation isocinétique montrant une récupération musculaire d’au moins 85 % par rapport au côté sain.

Des complications sont-elles possibles ?

Un épanchement intra-articulaire sous tension peut nécessiter une ponction du genou. Un hématome est toujours possible notamment au niveau de la cuisse lors du prélèvement des ischio-jambiers. Une phlébite devra être dépistée et traitée. Un claquage peut se produite à distance de l’intervention au niveau de la prise de greffe des ischio-jambiers. Une infection post-opératoire peut survenir dans la semaine suivant l’intervention. Elle nécessitera un lavage sous arthroscopie et un traitement antibiotique. Une algodystrophie (perturbation du système vasomoteur) peut survenir à distance de l’intervention et générer des douleurs et ralentir la rééducation. Elle régresse en général dans les mois qui suivent. Une raideur articulaire est toujours possible soit spontanée soit séquellaire d’une algodystrophie. Une rupture itérative du transplant est possible dans 2 à 3 % des cas.