Chirurgie du ménisque par arthroscopie

le genou la rotule

Les ménisques du genou peuvent être lésés à tout âge. Chez le sujet jeune, les lésions surviennent le plus souvent à la suite d’accidents sportifs (traumatisme en torsion), ou de microtraumatismes répétés en flexion (position accroupie des carreleurs). Le traitement d’une lésion méniscale est l’indication la plus fréquente d’arthroscopie du genou.

Il y a deux ménisques : interne (MI) et externe (ME). Ils ont la forme de croissants posés sur le pourtour des surfaces articulaires du tibia. Ils sont fixés au tibia par les cornes antérieure et postérieure en avant et en arrière des ligaments croisés, et sont attachés à la capsule sur leur périphérie. Leur section est triangulaire leur donnant une forme de coin interposé entre le fémur et le tibia. Ce sont des fibrocartilages élastiques qui ne se voient pas à la radiographie. Ils  creusent la surface tibiale, augmentent ainsi la surface de contact fémoro-tibiale et autorisent une meilleure adaptation des surfaces articulaires et une meilleure stabilité ce qui permet de mieux répartir les pressions, et d’amortir les contraintes excessives survenant lors des exercices physiques.

L’arthroscopie est une intervention peu invasive qui permet d’explorer l’intérieur d’une articulation au moyen de fibres optiques appelé un arthroscope de quelques millimètres de diamètre, relié à une caméra qui projette une image sur un écran de télévision externe. L’arthroscope est introduit dans le genou par plusieurs orifices (2 à 4) minimes (en moyenne 5 mm). L’arthroscopie n’est pas un simple geste diagnostique mais permet la réalisation d’interventions intra-articulaires. La chirurgie arthroscopique, en tant que technique opératoire mini-invasive, appartient dorénavant aux méthodes d’intervention standard en matière de chirurgie articulaire.

La chirurgie méniscale a beaucoup évolué depuis une dizaine d’années d’une chirurgie de résection quasi systématique vers une chirurgie de préservation méniscale quand cela est possible soit par résection économique soit par suture

Les indications de suture dépendent de très nombreux critères :
Le type de lésion et son étendue.
Les fissures périphériques cicatrisent mieux que les lésions radiaires.
Les lésions des racines (insertion osseuse antérieure et postérieure des ménisques) nécessitent en général une réinsertion trans-osseuse

ruptures traumatiques de la racine postérieure du ménisque externe associées à une rupture du LCA

ruptures traumatiques de la racine postérieure du ménisque externe associées à une rupture du LCA

  • La localisation de la lésion : La suture n’est possible qu’en zone vascularisée c’est-à-dire rouge-rouge ou rouge-blanche

 

    • Son côté ménisque médial (interne) ou ménisque latéral (externe) : La méniscectomie externe est beaucoup plus arthrogène
    • Sa nature traumatique ou dégénérative : les lésions traumatiques récentes cicatrisent mieux
    • L’existence de lésions associées qu’elles soient ligamentaires ou cartilagineuses : une laxité antéro-postérieure importante est une contre-indication à la suture et nécessitera donc la reconstruction du ligament croisé si on veut la réaliser
    • L’âge du patient : Le potentiel d’évolution vers une arthrose secondaire sera d autant plus important que le patient jeune d’où la nécessité de suturer le plus possible les ménisques dans cette tranche d’âge
    • Le contexte socioprofessionnel notamment la possibilité d’un arrêt plus long dans le cadre d’une suture

 

L’indication opératoire sera posée :

 

  • Devant une lésion méniscale stable en échec du traitement médical (infiltration et Viscosupplémentation) depuis plusieurs mois
  • D’emblée devant une lésion méniscale instable :
  • Languette luxé ou détachée, anse de seau luxée visibles  à l’I.R.M.
  • Blocage méniscal complet par anse de seau luxée
  • Blocages déblocages décrits par le patient
  • Sensation de corps étranger ressentie par le patient

 

languette méniscale interne mobile

Languette méniscale interne mobile

 

anse de seau luxée sur rupture ancienne du LCA

anse de seau luxée sur rupture ancienne du LCA

 

Comme on peut facilement le comprendre, chaque patient est un cas particulier. La méniscectomie économique garde encore toute sa place et ne doit pas être redoutée surtout au niveau du ménisque interne.
C’est une erreur pour le médecin d’infiltrer une petite languette méniscale interne mobile qui sera très facilement traitée par une méniscectomie très économique, comme pour le chirurgien d’opérer une lésion méniscale stable réagissant bien au traitement médical ou de ne pas suturer une lésion méniscale suturable surtout externe chez un patient jeune

1- Chirurgie du ménisque : la suture

La suture est réalisée sous arthroscopie le plus souvent avec un fil appuyé sur deux petites ancres qui viennent se fixer dans le mur méniscal
Nous utilisons en général 3 à 5 sutures pour un ménisque.

mise en place d’une suture

Mise en place d’une suture

 

suture d’une anse de seau luxable du ménisque externe

Suture d’une anse de seau luxable du ménisque externe

Après une suture, l’articulation sera mobilisée de manière régulière. Le patient pourra marcher avec appui mais sous couvert d’une attelle qu’il gardera entre quatre et six semaines
Il n’existe pas actuellement de consensus sur le type d’immobilisation à réaliser après une suture
Il faudra glacer le genou et bénéficier d’un traitement anticoagulant pendant une dizaine de jours.

La reprise sportive ne pourra être envisagée qu’à trois mois post-opératoires.

Le taux d’échec des sutures méniscales est de l’ordre de 15 %

Vidéo de suture du ménisque interne

 

Rupture de la racine postérieure du ménisque externe et suture

 

Vidéo de la réinsertion trans-osseuse d’une rupture de la racine postérieure du ménisque interne

 

Suture meniscale par arthroscopie

2- Chirurgie du ménisque : la Résection :

Une résection se fait à l’aide de pinces à main ou de rongeurs motorisés (shavers), en essayant d’être le plus économe possible.

Après cette intervention, vous pourrez mobiliser votre genou immédiatement, l’appui et la marche sont autorisés.  Aucune activité n’est interdite mais il est conseillé de rester au repos, de glacer le genou pendant trois ou quatre jours.

La rééducation dans un centre de kinésithérapie sera démarrée dés le lendemain de l’intervention.

La reprise d’activités sédentaires basiques est possible au bout d’une semaine mais la vie quotidienne normale et le footing nécessitent, en général 3 à 4 semaines.

Si des lésions du cartilage constatées et régularisées lors de l’arthroscopie provoquent secondairement des douleurs résiduelles, on peut alors les traiter par injection intra-articulaire d’acide hyaluronique encore appelée viscosupplémentation.

 

resection meniscale par arthroscopie

 

Vos questions sur la chirurgie arthroscopique méniscale

Quelle est la durée de l’hospitalisation ?

Sauf exception, cette chirurgie est exclusivement réalisée en ambulatoire avec une hospitalisation de 6 à 10 heures.

Quel est le type d’anesthésie ?

S’agissant d’une intervention courte et peu douloureuse en post-opératoire, il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale très légère permettant cette chirurgie ambulatoire. Si le patient le désire, cette intervention peut être réalisée sous anesthésie loco-régionale.

Que se passe-t-il après l’intervention ?

Le patient peut marcher avec appui. L’utilisation d’une canne n’est pas nécessaire. Aucune activité n’est interdite mais il faut limiter celle-ci pendant les premiers jours et glacer le genou de manière à le faire dégonfler. La conduite automobile est en général possible au bout de 3 ou 4 jours. La rééducation devra être démarrée au plus tôt si possible le lendemain de l’intervention. La reprise sportive progressive est possible à partir de la 3ème semaine post opératoire.

Des complications sont-elles possibles ?

Comme toute chirurgie, l’arthroscopie peut se compliquer de :

  • Saignement au niveau des points de ponction,
  • Hématome,
    Epanchement intra-articulaire sous tension pouvant parfois nécessiter une ponction,
  • Phlébite,
  • Zone d’anesthésie « en raquette » à partir d’un des points.
  • Infection. Cette complication est très rare mais peut nécessiter une réintervention de lavage articulaire et un traitement antibiotique,
  • Il est difficile d’envisager toutes les complications possibles après une chirurgie mais la chirurgie arthroscopique reste une chirurgie simple et peu génératrice de complications graves.