Chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA)
Anatomie des ligaments du genou
Un ligament est une courte bande de tissu conjonctif fibreux composée principalement de longues molécules de collagène. C’est une structure extrêmement solide qui connectent les os entre eux dans les articulations. Les ligaments permettent de contrôler la mobilité des articulations. Ils protègent l’intégrité de l’articulation lors des mouvements forcés au cours d’une entorse.
Au niveau du genou, il existe 4 ligaments principaux, 2 ligaments co-latéraux (médial et latéral ou ligament latéral interne et ligament latéral externe) situés de chaque côté du genou, et 2 ligaments centraux appelés croisés car ils se croisent au milieu du genou : le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP).
Diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur
Le LCA est le plus souvent atteint lors d’un mouvement de torsion ou d’hyperextension. Le patient peut ressentir un craquement puis présenter un gonflement du genou et une sensation d’instabilité (genou qui lâche).
Diagnostic rupture du ligament croiséLe diagnostic de lésion du LCA est posé par l’examen du genou et la mesure des laxités. Cette mesure est faite par un appareil (l’arthromètre ou le GenouRob) ou par des radiographies dynamiques. Les appareils comme l’arthromètre (mesures manuelles) ou le GenouRob (mesures informatisées) réalisent une mesure du déplacement antérieur en fonction de la force par rapport au genou sain.
Lorsque le ligament croisé antérieur est lésé, ce déplacement est plus important et traduit la lésion du LCA. L’IRM permet de visualiser la rupture du LCA mais il existe des « faux négatifs » et des « faux positifs ». Elle est surtout intéressante pour faire le bilan des lésions associées principalement méniscales.
Indications chirurgicales (ligament croisé antérieur)
Pour éviter un accident d’instabilité, lors de la reprise des activités sportives, la décision d’une intervention chirurgicale pour reconstruire le LCA est prise, en fonction de divers paramètres évalués par le chirurgien et son patient (principalement l’âge, le niveau et l’intensité de la pratique sportive et les contraintes professionnelles associées). Ces épisodes d’instabilité conduisent inévitablement à une déchirure secondaire du ménisque qui, associée à la rupture du ligament croisé, favorise l’arthrose. La reconstruction précoce du LCA permet d’éviter ces lésions méniscales secondaires ce qui est particulièrement important chez le sujet jeune.
On peut schématiquement distinguer trois groupes de patients :
- Un groupe de patients jeunes pour lequel il est préférable d’envisager d’emblée la reconstruction du LCA sans essayer de les remettre au sport car le risque d’instabilité est fort et le risque de lésion méniscale important.
- Un groupe de patients plus âgés et non sportifs pour lequel il faut récuser la chirurgie, mettre en place un programme de rééducation et n’envisager une chirurgie qu’en cas d’instabilité ultérieure,
- Et enfin un groupe de patients dit « intermédiaire », pour lequel il faudra décider en fonction de son désir sportif et de ses contraintes professionnelles et familiales soit de mettre en place un programme de rééducation et de n’opérer qu’en cas d’instabilité ultérieure soit d’envisager d’emblée la chirurgie.
Programmation de l’intervention :
De nombreuses publications et méta-analyses ont montré qu’il n existait pas de différence au niveau des résultats entre les patients opérés tardivement et ceux opérés précocement. Il n’y a donc aucun intérêt à décaler l’intervention de plusieurs mois de manière systématique comme cela est encore proposé mais une courte phase de rééducation de quelques semaines sera profitable si le genou est initialement très douloureux et très raide. À l’inverse il est important d’opérer relativement rapidement une lésion du LCA associée à des lésions des ligaments collatéraux (et notamment du ligament latéral externe) ou à des lésions méniscales très importantes pour leur donner les meilleures chances de cicatrisation.
Gestes associés:
Le contrôle et la suture des ménisques (si elle est possible) sont systématiques.
Une plastie extra articulaire antéro-externe peut être réalisée en fonction de l’âge, du type et du niveau de sport pratiqué et des lésions associées. Elle utilise soit le demi-tendineux soit le fascia lata selon une technique dérivée de la technique de Lemaire.
En cas de laxité périphérique importante, un geste sera réalisé sur les ligaments collatéraux (réinsertion et ou plastie selon le délai accident-chirurgie)
