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Chirurgie du ménisque par arthroscopie

Le ménisque

Les ménisques du genou peuvent être lésés à tout âge. Chez le sujet jeune, les lésions surviennent le plus souvent à la suite d’accidents sportifs (traumatisme en torsion), ou de microtraumatismes répétés en flexion (position accroupie des carreleurs). Le traitement d’une lésion méniscale est l’indication la plus fréquente d’arthroscopie du genou.

Il y a deux ménisques : interne (MI) et externe (ME). Ils ont la forme de croissants posés sur le pourtour des surfaces articulaires du tibia. Ils sont fixés au tibia par les cornes antérieure et postérieure en avant et en arrière des ligaments croisés, et sont attachés à la capsule sur leur périphérie. Leur section est triangulaire leur donnant une forme de coin interposé entre le fémur et le tibia. Ce sont des fibrocartilages élastiques qui ne se voient pas à la radiographie. Ils  creusent la surface tibiale, augmentent ainsi la surface de contact fémoro-tibiale et autorisent une meilleure adaptation des surfaces articulaires et une meilleure stabilité ce qui permet de mieux répartir les pressions, et d’amortir les contraintes excessives survenant lors des exercices physiques.

L’arthroscopie

L’arthroscopie est une intervention peu invasive qui permet d’explorer l’intérieur d’une articulation au moyen de fibres optiques appelé un arthroscope de quelques millimètres de diamètre, relié à une caméra qui projette une image sur un écran de télévision externe. L’arthroscope est introduit dans le genou par plusieurs orifices (2 à 4) minimes (en moyenne 5 mm). L’arthroscopie n’est pas un simple geste diagnostique mais permet la réalisation d’interventions intra-articulaires. La chirurgie arthroscopique, en tant que technique opératoire mini-invasive, appartient dorénavant aux méthodes d’intervention standard en matière de chirurgie articulaire.

La chirurgie méniscale a beaucoup évolué depuis une dizaine d’années d’une chirurgie de résection quasi systématique vers une chirurgie de préservation méniscale quand cela est possible soit par résection économique soit par suture

Les indications

Les indications de suture dépendent de très nombreux critères :

  • Le type de lésion et son étendue.
    Les fissures périphériques cicatrisent mieux que les lésions radiaires.
    Les lésions des racines (insertion osseuse antérieure et postérieure des ménisques) nécessitent en général une réinsertion trans-osseuse
chirurgie du ménisque
ruptures traumatiques de la racine postérieure du ménisque externe associées à une rupture du LCA
Ruptures traumatiques de la racine postérieure du ménisque externe associées à une rupture du LCA
  • La localisation de la lésion : La suture n’est possible qu’en zone vascularisée c’est-à-dire rouge-rouge ou rouge-blanche
chirurgie du ménisque la suture
  • Son côté ménisque médial (interne) ou ménisque latéral (externe): La méniscectomie externe est beaucoup plus arthrogène
  • Sa nature traumatique ou dégénérative : les lésions traumatiques récentes cicatrisent mieux
  • L’existence de lésions associées qu’elles soient ligamentaires ou cartilagineuses : une laxité antéro-postérieure importante est une contre-indication à la suture et nécessitera donc la reconstruction du ligament croisé si on veut la réaliser
  • L’âge du patient : Le potentiel d’évolution vers une arthrose secondaire sera d autant plus important que le patient jeune d’où la nécessité de suturer le plus possible les ménisques dans cette tranche d’âge
  • Le contexte socioprofessionnel notamment la possibilité d’un arrêt plus long dans le cadre d’une suture

L’indication opératoire sera posée :

  • Devant une lésion méniscale stable en échec du traitement médical (infiltration et Viscosupplémentation) depuis plusieurs mois
  • D’emblée devant une lésion méniscale instable :
  • Languette luxé ou détachée, anse de seau luxée visibles  à l’I.R.M.
  • Blocage méniscal complet par anse de seau luxée
  • Blocages déblocages décrits par le patient
  • Sensation de corps étranger ressentie par le patient
Languette méniscale interne mobile
Languette méniscale interne mobile
anse de seau luxée sur rupture ancienne du LCA
Anse de seau luxée sur rupture ancienne du LCA

Comme on peut facilement le comprendre, chaque patient est un cas particulier. La méniscectomie économique garde encore toute sa place et ne doit pas être redoutée surtout au niveau du ménisque interne.
C’est une erreur pour le médecin d’infiltrer une petite languette méniscale interne mobile qui sera très facilement traitée par une méniscectomie très économique, comme pour le chirurgien d’opérer une lésion méniscale stable réagissant bien au traitement médical ou de ne pas suturer une lésion méniscale suturable surtout externe chez un patient jeune